42.复杂的化验报告
外科急诊的办公桌旁,严云凯正抓着话筒向人汇报病史:“是泌尿科的王老师吗,我是外急的严云凯,这儿有个急腹症。”
话筒那边的声音很轻:“怎么说?”
严云凯看了眼在床上翻来覆去忍着腹痛的病人,又回想了刚才做的体格检查,很确定地说道:“我刚做了两次腹腔叩诊,有移动性浊音,板状腹,压痛反跳痛很明显。病人之前喝了不少啤酒,但过去了两个小时,仍然没尿意。我估计是膀胱破了。”
“生命体征怎么样?”
“都很不错,没有大出血的迹象。”
话筒沉思了一会儿,然后说道:“好吧,我下来看看。”
挂完电话,严云凯又在病人身边守了会儿,直到泌尿科把人带走他才松了一口气。严云凯身体斜靠在椅背上,抬头看向天花板,伸了个大大的懒腰:这颗定时炸弹算是送走了。
当然庆幸之余,他脑海里更多的是后怕。
如果祁镜没有帮他做腹腔叩诊听出移动性浊音,那他还得绕一个大圈子。先找自己普外的上级医生,然后鉴别诊断,再发现膀胱上的问题,最后才能联系到泌尿科。
流程是没错,可一来一去,起码要去掉半个多小时。
虽说尿液里就是些有机物和电解质罢了,但终究很危险。
“倒让这小子救了一把,下次还要更谨慎些才行,要谨慎,绝对不能出事......”
同时另一边,那位16岁少年的脑脊液报告还在化验,但血尿电解质和肝功能的却已经早早出来了。
一张张检查化验单上布满了向上向下的各种箭头,和少年平静的身体和体格检查结果相比,这些报告单只能用惊人来形容。
身体噤若寒蝉,化验报告却动如脱兔,在临床上是很少见的。
肌酸激酶升高、乳酸脱氢酶升高、血糖升高、血钾升高,血钙降低、血镁降低、二氧化碳降低。翻过血液电解质和肌酸激酶,再看肝功能,两个重要酶都还好,胆红素也只是轻微增高,但最关键的血氨明显升高,已经超过了500!
再翻凝血酶报告,三线飘红,全部升高!
急诊诊疗室里王廷坐在主座上说着这些报告,底下祁镜、纪清和另一位医生正在积极分析病情。
“肝功能提示的问题太大了,凝血酶出了问题,血氨也出了问题。”纪清说道,“我觉得已经有了肝性脑病的可能。”
“现在病人在昏迷,肝酶也还好,还不能下判断。”
王廷喝了口茶,看着报告问道:“先给点支持治疗,暂等脑脊液报告。”
祁镜这时多了嘴,问向李玉川:“测脑脊液的时候你在看吧?压力如何?”
李玉川翻着病例记录册,说道:“190,不算很高。”
祁镜无奈地摇摇头,这个病人太复杂了。人正在昏迷,体格检查却全正常。相反的,血液报告数值各种离谱,但前后却没太大关联性,有些甚至是前后矛盾的。
不过病人情况越复杂,越没有头绪,他就显得越兴奋。
他的行事风格和其他医生不同,只要思路没进死胡同,就不会去干等检验报告。
现在手上线索那么多,不去分析就太可惜了。祁镜从大量异常报告中挑选出了四个明显的异常数据:“肌酸激酶、血糖、血钾、血氨,这四个升高可以提示有肌肉大量坏死溶解。”
“可心电图是好的,也没说孩子有心梗啊。”另一位医生解释道。
“怎么老是想到心梗呢?才16岁而已!”
“你是说横纹肌溶解症?”王廷想了想,立刻联系上了一种可能性,“横纹肌溶解尿液肯定会出问题,可尿液检查大多是正常的。”
“不不,不要关心肌肉本身,肌肉也是一个个细胞,细胞破坏了以后呢?”祁镜解释道,“细胞里有线粒体,说不定线粒体也被破坏了。”
纪清在回想生物化学里说的一些列代谢过程,这些过程都需要通过线粒体来完成。
他在脑海里理了理思路,试探性地说道:“因为线粒体被破坏,所以蛋白质代谢后的氨无法转化成尿素,所以血氨增高?”
“对!”
“那脂肪呢?”
“脂肪更好解释了。”纪清代替祁镜说道,“由于脂肪无法被氧化代谢,大量积累在肝脏里,长此以往肝功能就会异常。”
“是不是得叫消化科下来看看?”
祁镜叹了口气:“其实我也不知道该叫哪个科室来看。”
“这是什么意思?”
王廷喝了口茶,脸色不太好看:“你是说他得了reye瑞氏综合征?”
大主任毕竟和两个萌新不同,眼界宽见识广,祁镜稍稍提了几个疾病的特点,王廷就已经找到了他心里的答案。
reye综合征非常少见,大都发生在孩子身上,属于儿科范畴。但这个病人已经过了14岁,多器官受累,症状又不典型,所以很难界定属于哪个科室。
疾病的病因千奇百怪,各类病毒感染、水杨酸类刺激药物、甚至各种轻微的毒素,都有可能破坏孩子的组织细胞。之后的过程就和祁镜他们分析的一样,线粒体破坏,各物质的代谢路径被全部堵死。
最后所有物质既无法吸收又代谢不掉,堆积在身体里,对肝和脑造成严重伤害。
王廷沉思了很久,报告来回看了三四遍,最后还是摇摇头:“疑点还是很多,reye综合征有大量组织细胞被破坏。产生那么多细胞碎片,血液里的清道夫白细胞肯定会升高,但这孩子的白细胞是正常的。”
“而且,你要知道糖代谢和其他两种不一样,如果糖代谢出了问题,血糖是不升反降的。”
“这我当然知道。”祁镜据理力争,“但如果细胞大量破坏,里面的糖分释出也可以有轻微升高。”
王廷虽然思路早就跟上了,但临下判断的时候,还是走了另一条岔道:“病人大半天没吃东西,血糖应该降下来才对,你的解释太牵强。”
“但是这些报告里处处都存在着各种矛盾,干等着可不是办法。”
“肝的两种酶也没升高。”
“病人年纪轻,用了16年的肝还算八成新,总能再多捱几天。”
王廷自然知道祁镜的意思,但他没办法下这个决定:“还是先等等,等脑脊液报告,然后再做mri。”
“主任!病人已经昏迷了!从报告看就是血氨升高引起的精神症状,脑脊液不会有问题的。”
“臭小子,这里可不是你爸的院长办公室,内急还是我说了算!”
王廷手掌猛地拍向桌面,把他心爱的茶壶盖都给震翻了过去,吓得两位实习生都不由自主地向后闪躲。整个诊疗室鸦雀无声,沉寂了好一会儿他才叹了口气,才说道:“算了,去叫消化、内分泌和神内一起来联合会诊吧。”
纪清刚拿起电话,忽然想到了什么,尴尬地冲着他笑了笑:“王老师......”
“怎么了?说话吞吞吐吐的。”
“今天胸外又叫了全院大会诊,几位大主任又被叫走了。”
王廷听后怒气上涌,脑门青筋暴起,捏着报告单的双手也在不停颤抖:“好你个熊勇,两次会诊都不叫我,摆明看不起我们急诊啊!”
“这会一开就是一下午,不知道什么时候才会结束。”
祁镜脸上变化飞快,前一秒还在和王廷争辩,下一秒就已经翻开茶壶盖给他上好了清茶:“王老师,你消消气,早班马上下班了,待会儿我和纪清走一趟大会议厅,把病情找他们几个主任说一下不就完了。”
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